*Заявление заполняется на официальном бланке предприятия	Директору
ОГБУ «Белгородский региональный ресурсный инновационный центр»

Е.А. Гоголю	

Заявка
на оказание (предоставление) услуг
региональным центром инжиниринга
Предприятие:
1. Наименование (с указанием организационно-правовой формы)		
2. Фамилия Имя Отчество, должность руководителя организации (для юридического лица) 		
3. Контактные данные (контактное лицо, ФИО, телефон, е-mail)		
просит оказать следующие виды услуг (согласно Перечню) 
4. Запрашиваемые виды услуг	* указываются запрашиваемые виды услуг 	

для решения проблемы, состоящей в
5.Суть производственной проблемы	* в произвольной форме, дается краткое описание производственной проблемы	
с целью 
6. Ожидаемый результат	* в произвольной форме, описывается предполагаемый эффект от реализации работ (снижения производственных затрат, повышения объемов выпуска, создание новых рабочих мест или др.)	

Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке 
и прилагаемых документах, достоверны.
Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение персональных данных (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 2021 г.	

Приложение № 1
к заявке на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Информация 
о субъекте малого и среднего предпринимательства

1. Заявитель: 
________________________________________________________________________________
                           (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)  

________________________________________________________________________________
                                                            (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2. Сокращенное наименование (для юридического лица):
________________________________________________________________________________
3. Руководитель заявителя (Ф.И.О.), документы, подтверждающие полномочия руководителя: _____________________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ИНН, ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано) ________________________________________________________________________________
5. Реквизиты:
5.1. Юридический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для индивидуального предпринимателя): (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) ___________________________________________________________________
5.2. Фактический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для индивидуального предпринимателя): (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо:
________________________________________________________________________________
6. Сведения об учредителях (для юридического лица): 
6.1. Учредители – юридические лица (организационно-правовая форма, наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):
1)______________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
6.2. Учредители – физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале):
1)________________________________________________________________________
2)________________________________________________________________________
7. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):
__________________________________________________________________________
8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):
1)________________________________________________________________________
2)________________________________________________________________________
9. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %): ________________________________
________________________________________________________________________________
10. Средняя численность работников за два предыдущих и текущий годы 
(с указанием года) ____год ______чел.; _______год ______чел.;  ______ год _____чел.
11. Объем реализации за два предыдущих и текущий годы (руб./без НДС)
_____год_____тыс. руб.; ______год_____ тыс. руб.; ______год______тыс. руб.
12. Участие в региональных, федеральных программах, инвестиционных фондах 
и программах поддержки, получало ли ранее субсидии и гранты ____________________
________________________________________________________________________________
13. Реализуемый инновационный проект 
________________________________________________________________________________
в т.ч:
- сумма требуемых инвестиций / млн. руб./ ____________________________________
- наличие соинвестора или собственных средств (%) ____________________________
14. Проходила ли организация экспресс-оценку индекса технологической готовности предприятия к внедрению инноваций и модернизации (да/нет) ____________________

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 2021 г.	

Приложение № 2
к заявке на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Обязательство

_________________________________ в лице ____________________________,
  (наименование субъекта МСП)                                                               (Ф.И.О. руководителя) 
в случае принятия решения о предоставлении услуги в соответствии с заявкой на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга обязуется провести оплату на условиях софинансирования 
в порядке, предусмотренном трёхсторонним договором на оказание услуг. 

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 2021 г.	

Приложение № 3
к заявке на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Заявка - анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуг 
по расширенной оценке (скоринг) количественных и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства 
(для юридических лиц)

Таблица 1. Общие данные	
№	Требуемые сведения	Данные	
1	Наименование юридического лица		
2	ИНН юридического лица		
3	Контактное лицо (ФИО, должность, тел., электронная почта)		
4	Сайт/страница в социальных сетях		
5	Паспортные данные руководителя (серия и номер)		
6	Номер регистрации изобретения субъекта	 	
7	Номер регистрации полезной модели субъекта	 	
8	Номер регистрации промышленного образца субъекта	 	
9	Номер регистрации товарного знака субъекта	 	
10	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта	 	

Таблица 2. Структура собственности - Учредители/акционеры/пайщики с долей более 25% (заполняется только для организационно-правовых форм, отличных 
от Общества с ограниченной ответственностью)	
№	Наименование/ФИО	ИНН	Доля в уставном капитале заявителя, %	
1	 	 	 	
2	 	 	 	
…	 	 	 	

Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.

Я _________________________________________________________________,
выражаю свое согласие с данными заявки-анкеты и выражаю акционерному обществу «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства», зарегистрированному по адресу: г. Москва, Славянская площадь, д.4. стр. 1, а также областному государственному бюджетному учреждению «Белгородский региональный ресурсный инновационный центр», зарегистрированному по адресу: Белгородская область, г. Белгород, ул. Королева, д. 2а, согласие на обработку указанных в заявке-анкете персональных данных,
ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящей заявки-анкеты в течение одного года либо до даты подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;
2) действия с персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
3) персональные данные, в том числе предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на акционерное общество «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства» полномочий и обязанностей;
4) требование об отзыве настоящего согласия направляется в виде соответствующего письменного заявления на почтовый адрес Корпорации: 109074 Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1, а также почтовый адрес областного государственного бюджетного учреждения «Белгородский региональный ресурсный инновационный центр»: 308034, Белгородская область, г. Белгород, ул. Королева, д. 2а.

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 2021 г.	

Приложение № 3
к заявке на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Заявка - анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуг 
по расширенной оценке (скоринг) количественных и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства 
(для индивидуальных предпринимателей)

Таблица 1. Общие данные	
№	Требуемые сведения	Данные	
1	ФИО индивидуального предпринимателя		
2	ИНН индивидуального предпринимателя		
3	Контактное лицо (ФИО, должность, тел., электронная почта)		
4	Сайт/страница в социальных сетях		
5	Паспортные данные (серия и номер)		
6	Дата рождения		
7	Номер регистрации изобретения субъекта	 	
8	Номер регистрации полезной модели субъекта	 	
9	Номер регистрации промышленного образца субъекта	 	
10	Номер регистрации товарного знака субъекта	 	
11	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта	 	

Таблица 2. Данные о доходах и расходах	
№	Наименование показателя	Отчетный период	Период, предшествующий отчетному	
1	Доходы, тыс. руб.			
2	Расходы, тыс. руб.			

Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.

Я ____________________________________________________________ _____,
выражаю свое согласие с данными заявки-анкеты и выражаю акционерному обществу «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства», зарегистрированному по адресу: г. Москва, Славянская площадь, д.4. стр. 1, а также областному государственному бюджетному учреждению «Белгородский региональный ресурсный инновационный центр», зарегистрированному по адресу: Белгородская область, г. Белгород, ул. Королева, д. 2а, согласие на обработку указанных в заявке-анкете персональных данных,
ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящей заявки-анкеты в течение одного года либо до даты подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;
2) действия с персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
3) персональные данные, в том числе предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на акционерное общество «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства» полномочий и обязанностей;
4) требование об отзыве настоящего согласия направляется в виде соответствующего письменного заявления на почтовый адрес Корпорации: 109074 Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1, а также почтовый адрес областного государственного бюджетного учреждения «Белгородский региональный ресурсный инновационный центр»: 308034, Белгородская область, г. Белгород, ул. Королева, д. 2а.

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 2021 г.